成都八里小区的范平在２００３年购买了某人寿保险公司的一份商业医疗保险，保险总金额为２万元左右。去年１１月份的一次意外，范平看病花费了医疗费用５３２０元，但最后保险公司的理赔款却只有３２００元。究竟是怎么回事，范平搞不明白了，没有超过保额的５３２０元，为什么却只赔付了３２００元呢？

    实在想不通的范平找到保险公司讨说法并出示了保险代理人为他量身定做的保险方案主险购买了一份健康险，保险费用为每年１１６８元，保额为２万元；附加险购买了意外伤害和意外医疗，意外伤害年交保费２３元，保额为１万元；意外医疗年交保费７８元，保额为１万元。为了避免非意外的疾病，代理人此外又给他设计了一款住院医疗保险，也就是说只要被保险人住院，就可以得到相关的理赔，年交保费５７６元。

    然而，当范平出院后带上相关资料到保险公司办理理赔，从门诊到住院费用共花费了５３２０元，远远没有超过自己的保险金额，谁知道最后保险公司给出的理赔金额只有３２００元。即使按照条款中约定的赔付８０％，也应该有４０００多元啊。保险公司给予答复是严格按照保险条款约定的来理赔。因为他投保的是费用型医疗保险，也就是说具有一定的“限额”，而范平在住院费用里却有许多“超额”部分，所以保险公司理所当然地“剔除”多余部分后给予理赔。

    可是，范平却对此次理赔中保险公司的解释并不认同，他说当初在购买保险的时候，业务员并没有给其详细地解释这个条款，而自己本身对保险知识并不是很了解，当时只认为理赔是各个款项加起来的总和，没有想到是以每个小项作为一个限制。一方面，自己如实告知了保险公司自己的身体情况，按照保险公司投保规则要求顺利投保；另一方面，保险公司应该有义务告诉被保险人理赔的相关注意事项。

    西南财大保险学院卓志教授认为，市民在投保商业医疗保险时，应仔细了解保险条款和具体内容，以及出险后哪些属于免赔等等细节问题，这样才不至于真正出险后到保险公司索赔时吃哑巴亏。

    本报记者吕林
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