急于自证“清白”的中药注射剂遭泼冷水。
　　2022年1月11日，国家药监局宣布，经过上市后再评价，决定注销中药注射剂莲必治。这也是2017年中国宣布注射剂上市后再评价计划以来，首个因这一理由退市的产品。
　　这距离2005年国家药监局首次提示其造成肾功能损害等不良反应问题并勒令其修订说明书，已经过去了17年。
　　为了自证清白，企业做了很多努力。2018年3月底，九旭药业的莲必治注射液进入有效性和安全性的随机、双盲、多中心临床试验，为此企业还在官网发文表示祝贺。
　　根据这篇报喜的文章，十几年来，九旭药业在莲必治的生产工艺上投入了大量人力物力，开展临床试验的专家和机构都是国内知名的。
　　从当时的视角来看，最终退市的结果，是企业和专家都始料未及的。
　　不做上市后再评价不能自证清白，产品重点监控，踢出医保市场萎缩，是死路一条；做了上市后再评价不能免死，一旦结果不好，只会加速退市。
　　此次莲必治因上市后再评价退市，被认为是中药注射剂大规模退市的开篇。而从现实角度看，这件事也揭开了中药注射剂十几年都走不出的困局。
　　自上世纪40年代太行山上诞生了第一个中药注射剂——柴胡注射液始，中药注射剂在近80年的发展中，经历了从火热到争议，再到垂死挣扎大起大落。他们何以至此？

早已注定的命运
　　中药注射剂今天的困局，早在十几年前，就已经注定了。
　　本次退市的莲必治注射液的主要成分是亚硫酸氢钠穿心莲内酯，主要用于细菌性痢疾、肺炎、急性扁桃体炎的治疗，有肌注和静脉滴注两种。
　　据临床医生介绍，这款药使用已经较少。
　　2005年4月，国家药监局公布的第8期不良反应监测通报，提示了这一产品的急性肾功能损害风险。
　　针对监测结果，2006年11月份，国家药监局要求莲必治修订说明书。而实际上，据知情人士透露，当时已有直接退市的建议，但并未被采纳。
　　随后几年又陆续出现双黄连、茵栀黄、刺五加、红花、喜炎平等大品种严重不良反应事件，甚至致人死亡事件曝光。
　　“该退出市场的就要退出”，甚至彻底清退中药注射剂的呼声不绝于耳。
　　尽管后来，中药注射剂并没有真的退市，但是这一事件和监测数据，都使公众和行业人士清晰地认识到，中药并不意味着安全、没有副作用。中药注射剂这一临床常用剂型、中药现代化的“新贵”，安全有效性并未得到充分研究证实。
　　“它（不良反应）就像是贴在中药注射剂上面的一张撕不去的标签。”北京医院原药剂科主任药师傅得兴早年接受《首都医药》采访时指出。
　　而由此产生的巨大压力，也使得医院、医生，甚至监管部门在对待中药注射剂问题上慎之又慎。
　　产业衰落的种子就此埋下。

带“病”狂奔
　　虽然连续遭遇重创，2009年还推出了上市后再评价，但是中药注射剂非但没有衰退，产业还进入了一个快速增长的阶段。据前瞻产业研究数据，2008年至2012年的5年间，中药注射剂年复合增长率约为 21%，高于整个药品市场18.23%的增长速度。
　　另据米内网统计， 2016年中药注射剂市场规模达到了1048亿元。远超行业预期的600亿元。
　　2006年至2010年，中国经济正处在融入全球化浪潮的关键时期。中药注射剂作为中药现代化的代表，也被认为是中药走出国门，与世界接轨的利器。
　　国家药监局宣布推行中药注射剂上市后再评价，不符合要求的产品退出，引起了行业很大反响。甚至有学者认为是外资企业看到中药注射剂产业的潜在优势，蓄意造势打压。这些都让监管的大刀很难直接落下。后来推出的一系列提高中药注射剂门槛的措施，如：2007年的更高标准、2009年的上市后再评价，也都没有真正推行开。
　　而在临床使用中，注射剂因为起效快等优势，也受到了患者的普遍欢迎，很多患者还养成了定期输注中药注射剂的习惯，特别是心脑血管疾病患者。
　　从药监部门的监测数据看，2013年、2014年其不良反应事件报告数量都是明显高于整体水平，中药注射剂用药安全问题一直受到重点关注。
　　“很难说中药注射剂整体水平是否改善，销售额增长主要是市场原因。”有行业资深人士表示。
　　事实上，21世纪初到2016年也正是中国医药市场快速发展的黄金时期。
　　借助医保支付、基药目录等新政带来的利好，以及中国医药市场规模急速扩张的大势，在中国公立医院万亿市场中，中药注射剂继续带“病”狂奔了10年，快速成长为一股不可忽视的力量。
　　直到2017年9月，原国家食药监管总局又一次出手，叫停红花注射液、喜炎平注射液，原因也是发生了严重不良反应事件。
　　随后中办国办发文重提“注射剂上市后再评价”，针对中药注射剂，有国家药监部门负责人除了安全性，进一步强调，首先要评价有效性。
　　中药注射剂市场首次出现了负增长。困兽之斗
　　中国药品监管升级，从强调事前监管转向侧重事中事后监管、全生命周期监管，处罚力度也大幅升级，研究的深入，说明书修订推进，中药注射剂使用更加规范，适用范围也在缩小。
　　已经有昔日大品种受重点监控、踢出医保目录的影响，销售额急剧下滑，直至主动申请注销文号。
　　中药注射剂要想保住市场必须证明自己。
　　中药注射剂诞生在缺医少药的特殊年代，所以存在盲目性开发、工艺不完善、标准低等问题，没有严格的上市前研究等问题。
　　这种情况不是中药注射剂专属，大量化药仿制药也面临同样的问题。一致性评价给了很多仿制药重新获得“合法身份”的机会，上市后再评价曾被寄予厚望。
　　2009年1月，原国家食药监管局发布通知，宣布全面启动中药注射剂上市后再评价。根据这份通知，中药注射剂将接受全面“审判”，从处方到生产到临床使用的不良反应等情况，都在参考之列，“该撤销标准的，坚决予以撤销”。
　　“我们按照中药注射剂再评价要求不断进行质量提升工作，在物质基础研究、药效作用机制研究及临床研究等方面持续进行深入研究。”天津天士力之骄药业有限公司总经理鞠爱春表示，“一个好的产品，我们更需要把它们的安全性及有效性说清楚。”
　　抱有同样想法的企业不在少数，上海绿谷、康莱特、中恒集团、长白山制药等，都有相应项目启动。上市后再评价不只是临床研究，还有工艺、设备上的升级、改造。据界面等媒体报道，有企业为提升产线花费5到6亿元。
　　2019年全国两会期间，全国人大代表肖伟也提出，要加快推进中药注射剂安全性再评价。他提到，再评价因为种种原因进展缓慢，企业研究成果无法得到认同，已经导致中药注射剂劣币驱逐良币，加上控费、药占比等政策，中药注射剂在准入、临床使用中，遭遇到了极不公平对待。
　　一位中药注射剂的生产厂家表示，不建立一个具有公信力的“尺子”，这对中药注射剂非常不利。“现在大家一直用原有的质疑的眼光看待中药注射剂。”
　　中药注射剂似乎陷入了一个困局——不做再评价，等死；投入人力物力做了评价，也不一定能免死。
　　正因为此，在僵持中，除了少数做困兽斗的企业，没有行动的企业也不在少数。
　　一位业内专家指出，即便是现在，很多企业在上市再评价方面还有犹豫。一方面是再评价还没有一个最终的方案出台；另一方面，如果产品不赚钱，企业宁愿卖保健品了。（陈广晶）