今年两会期间，代表、委员们围绕三孩政策落地见效，踊跃建言献策。像“该生妈妈为何不生？”“如何为年轻人解除生育后顾之忧”“三孩时代，如何减负？”“如何构建生育友好型社会”等话题，也迅速见诸报端，引起热议。最近，北京、江西医保部门也发布了两则相关惠民政策措施：
2月21日，北京市医疗保障局发布《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，对53项辅助生殖技术统一定价。并将门诊中常见的16项辅助生殖技术项目纳入医保报销范围，3月26日开始实施。目前，北京具有辅助生殖资质的基本医疗保险定点医疗机构共有15家。
3月7日，江西省医疗保障局发布《关于调整“术后镇痛”等医疗服务项目医保支付类别的通知》，在全省定点医疗机构按规定实施分娩镇痛技术过程中，将“术后镇痛”项目医保支付类别由 “ 自 费 ” 调 整 为 “ 甲类”，“麻醉中监测”项目医保支付类别由“乙类”调整为“甲类”，以上两个项目支付类别限于“分娩镇痛”中使用，其他使用范围仍沿用原支付类别。“椎管内麻醉”项目医保支付类别维持“甲类”不变。据了解，分娩镇痛技术是指椎管内分娩镇痛技术 （椎管内麻醉），同时实施该技术期间的镇痛和产程管理还包含“麻醉中监测”和“术后镇痛”2个医疗服务价格项目。自2011年起，江西已将“椎管内麻醉”项目纳入医保“甲类”支付，“麻醉中监测”项目纳入医保“乙类”支付，“术后镇痛”属于“自费”项目。
结合江西省专门发布的生育医疗待遇政策调整，本文从医疗方、医保方、受惠者三个方面做一些形势观察。
医 疗 方
要理顺服务价格 保证医疗服务质量
先说“无痛分娩”等医疗服务质量保证：
“椎管内麻醉”是迄今为止所有分娩镇痛方法中镇痛效果最确切的方法。在给产妇施行分娩镇痛麻醉时，要在考虑不影响产程和胎儿安全的原则下，通过严格地给予镇痛药物，把分娩疼痛降到最低，但保留子宫收缩和有轻微痛感。“无痛分娩”的全过程是由麻醉医生和妇产科医生合作完成的，产妇可以根据疼痛的程度自我控制给药，真正做到个体化。“无痛分娩”还能减少胎儿缺氧的危险。
因此，有必要在“无痛分娩”等项目临床推广使用中加强用户知情同意的宣教，更有必要对医院开展相关项目的资质能力依规做出严格要求。
再说“无痛分娩”等项目医疗服务价格：
“无痛分娩”等项目，从支付方式来看，普遍仍以按项目付费为主。从医保谈判药品落地难、院端准入难的经验教训来看，为提高可及性，应尽快梳理“无痛分娩”等项目相关的医疗服务价格。总的来说，在三孩政策落地明显见效前，实际享受生育医疗待遇的人次数仍然低于预期，适当提高“无痛分娩”等项目医疗服务价格较有空间，建议各统筹地区因地制宜做出探索。
医 保 方
要保证基金可承受力及支付效率
“无痛分娩”等项目本来收费较为高昂，将其纳入甲类支付后，是否有基金透支风险？
生育保险包括两项：一是依法享受产假期间的生育津贴，由生育保险基金支付；二是生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。
医保部门进行待遇政策调整，预先要做基金承受力测算，确保基金运行可承受的安全红线。兼顾待遇政策调整引起的短期支出影响，和长期可能导致福利刚性的风险。由于生育医疗特点及有限需求，预计不会积累难以扭转的福利刚性风险。且实际使用待遇政策时，必然要尊重临床诊断、产妇意愿，尽力防范福利泛滥。生育保险在提高支付效益、促进合理使用、减少浪费的同时，必须持续做好基金监管、经办服务。为考察制度运行、改革的效果，也为推行精细化管理，还有必要回顾统计生育保险待遇享受人数、人均支付金额，将来对生育保险基金调剂提供基于差别人头费的决策参考。
做好支持三孩政策生育保险的改革举措，不会干涉医保待遇清单管理制度。2020年8月，国家医保局同财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，明确保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。生育保险和职工基本医疗保险合并实施遵循“保留险种”，生育保险有独立性。当前各地医保部门接连将提高生育医疗待遇纳入优先事项，已为开展专项药耗集采形成一些必要条件。
针对住院分娩支付方式粗放、使用效益不高等问题，建议推动住院分娩按病种付费、纳入DRGs，统一住院分娩支付标准并逐年调整优化，引导医疗卫生机构合理使用生育保险基金、医保基金。同时积极论证“无痛分娩”等项目纳入打包付费的可行必要性，加强对医疗创新技术支付，由各统筹地区因地制宜做出探索。
受 惠 者
健康认知要在创新中改变
结合江西省专门发布的生育医疗待遇政策调整来看，“麻醉中监测”项目调整为“甲类”，属于解决了待遇政策设计的一项历史遗留问题。“术后镇痛”项目调整为“甲类”，符合朝打包付费方式发展的趋势。“椎管内麻醉”项目早已存在于“甲类”，将侧重于政策合理实施、保障临床使用可及。
如何尊重并满足现实需求？首要前提是用户知情同意，尽管“甲类”项目全部报销，在临床使用必要性及风险承担上，必须具有依据、明确责任。其次要客观看待用户可选择空间及意愿，提高生育医疗待遇政策确实解决了医疗筹资问题。最后要捋顺医院准入，及实施过程中的公平、效率、质量问题，保证有序享受、管用高效。
因三孩政策落地见效的需要，以“无痛分娩”为代表的传统所谓的“消费医疗”界限也在潜移默化发生改变。服务在创新，支付在创新，健康认知及行为习惯也在创新中改变。 （仲崇明）
